Cancer du sein chez l'homme : généralités

Le cancer du sein chez l’homme représente 1 % des cancers des hommes et moins de 1 % des cancers du sein, soit environ quatre cent cinquante nouveaux cas par an en France. L’âge moyen de découverte est d’environ soixante-six ans et 10 % des patients ont moins de cinquante ans. Le risque de cancer du sein chez l’homme est de 0,1 % au cours de sa vie, de 5 % à 10 % pour les hommes porteurs de la mutation BRCA2 et de 1 % à 5 % pour les porteurs de la mutation BRCA1.

Prise en charge du cancer du sein chez l'homme

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Pour la prise en charge de la chirurgie du cancer du sein chez l’homme, il y a quelques spécificités :

• Sur le plan histologique, le tissu mammaire de l’homme ne forme habituellement pas de lobule, sauf s’il est exposé aux œstrogènes endogènes ou exogènes ; les rares carcinomes lobulaires infiltrants retrouvés chez l’homme concernent essentiellement des patients ayant un syndrome de Klinefelter ou une cirrhose hépatique, deux situations qui augmentent le taux d’œstrogène circulant ;
• Sur le plan morphologique, le cancer du sein survient sou- vent sur une gynécomastie qui devra être prise en compte pour le traitement chirurgical ;
• Sur le plan épidémiologique, en raison de rareté de la maladie, peu d’études prospectives spécifiques à l’homme gui- dent la thérapeutique ;
• 41 % des patients ont des pathologies associées (prise d’anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, cirrhose hépatique…).

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Cancer du sein chez l'homme : les traitements possibles

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Traitement conservateur

Dans 82,5 % des cas le premier symptôme est une tumeur mammaire palpable dont la taille moyenne est de 2 cm. Le taux de rechute locale après un traitement conservateur est de 5 % dans les études rétrospectives, alors qu’il est de 1,6 % après mastectomie. Dans la littérature, le traitement conserva- teur chez l’homme a été effectué pour des tumeurs de moins de 2 cm et situées à distance de l’aréole [155] .

Le traitement conservateur chez l’homme peut être effectué, si le patient le souhaite, pour une tumeur de moins de 2 cm à distance de l’aréole et n’infiltrant pas la peau.

Si un traitement conservateur est décidé, la technique opératoire ne présente pas de particularité. L’incision péri-aréolaire est la règle ; cette incision péri-aréolaire est partielle, localisée au niveau du quadrant concerné. En cas d’aréole de petite taille, un prolongement radiaire peut être effectué pour faciliter le décollement.

Le décollement cutanéoglandulaire est effectué jusqu’au plan du grand pectoral, en passant au large de la lésion.

Des clips seront laissés en place dans le lit tumoral au contact du muscle grand pectoral. Un remodelage est effectué. La peau est suturée par des points séparés ; un Redon peut être laissé en place.

Mastectomie

Le nodule rétroaréolaire représente le plus fréquent symp- tôme du cancer du sein chez l’homme et 25 % à 30 % des tumeurs chez l’homme sont des T4. Dans 6,8 % des cas, il existe une rétraction aréolaire.

Pour l’homme, la mastectomie reste donc le traitement de référence que ce soit pour les carcinomes infiltrants ou pour les carcinomes intracanalaires, qui représentent 11 % des cancers. En revanche, elle n’est pas indiquée en prévention du risque de cancer chez les patients BRCA1 ou BRCA2, car seulement 10 % d’entre eux développeront la maladie.

L’incision est fusiforme à grand axe horizontal ou oblique externe, passant à 5 mm au large de l’aréole (figure 19.1).

Le décollement cutanéoglandulaire se fait dans le plan des crêtes de Duret jusqu’au muscle grand pectoral, comme chez la femme.

La glande est séparée du muscle par traction et l’hémostase est assurée au bistouri électrique.

On terminera la dissection cutané-glandulaire par le prolongement axillaire. Un drain de Redon aspiratif est mis en place. Si un prélèvement ganglionnaire axillaire est effectué, il peut être réalisé par la même incision cutanée afin d’éviter une deuxième incision souvent inutile.

Les complications de la mastectomie sont : à court terme, les hématomes ; à long terme, les cicatrices inesthétiques et les dépressions cutanées.

Prélèvement ganglionnaire

Traitement de l’aisselle

Dans 31 % des cas, les patients ont un ganglion axillaire palpable lors du diagnostic et l’atteinte axillaire histologique concerne 52,8 % des patientes et 39 % des tumeurs pT1 (34 % chez la femme).

On retrouve 5,3 % de rechute ganglionnaire axillaire après curage complet et 11 % après ganglion sentinelle seul.

Dans la plupart des études – qui sont toutefois essentielle- ment rétrospectives –, le curage complet est largement réalisé (92 %), le ganglion sentinelle étant réservé aux petites tumeurs T1N0 (< 2 cm).

Ganglion sentinelle

Comme chez la femme, on utilisera le double repérage iso- topique et colorimétrique [156] (cf. chapitre 4).

Le repérage isotopique est réalisé par une injection péri- tumorale de l’isotope, la veille de l’intervention, avec une lymphoscintigraphie effectuée 3 heures après l’injection. Le repérage colorimétrique consiste en l’injection péri-tumorale de 2 ml de bleu patenté trois à cinq minutes après l’induction de l’anesthésie générale.

Après le repérage cutané à l’aide de la sonde de détection, une incision axillaire passant l’aponévrose clavipectoro-axillaire est réalisée en regard du repérage et on repère le canal lymphatique qui se dirige dans le creux axillaire vers le ganglion bleu qui est contrôlé avec la sonde et prélevé. Si possible, une analyse extemporanée du ganglion est réalisée chez l’homme. Une suture est réalisée en deux plans. Le drainage est facultatif.

Curage complet

Il est réalisé par une incision axillaire horizontale ou verticale sous le muscle grand pectoral. En cas de mastectomie, il est réalisé par l’incision de mastectomie.

On prélève les ganglions situés en dessous de la veine axil- laire, en dehors du dentelé, en ayant repéré le nerf moteur du dentelé antérieur, et en avant du pédicule du grand dorsal. Le nerf du deuxième intercostal est, si possible, conservé pour diminuer les séquelles sensitives.

La dissection est souvent un peu plus difficile que chez la femme, dont l’imprégnation hormonale facilite la dissection.

Complications suites à un traitement du cancer du sein chez l'homme

La lymphocèle est la principale complication précoce. Elle est traitée par ponction, parfois itérative.

Les brides axillaires cicatricielles peuvent limiter l’abduction ; elles doivent être levées manuellement précocement pour éviter la fibrose.

Les complications à distance sont dominées par la fatigabilité du bras opéré. Il existe également des paresthésies et une anesthésie de la face interne du bras.

Le lymphœdème est la complication la plus grave ; il doit être traité par des drainages lymphatiques manuels. La prévention est également importante chez l’homme : port de gants et désinfection des plaies pour les travailleurs manuels.

Reconstruction mammaire après un cancer du sein chez l'homme

Après mastectomie

La reconstruction mammaire chez l’homme consiste la plupart du temps en un tatouage aréolaire, parfois en une plastie du mamelon et, rarement, en un lipomodelage.

Tatouage aréolaire

L’utilisation de pigments CE est obligatoire. Plusieurs séances sont parfois nécessaires pour obtenir le résultat escompté.

Plastie du mamelon

Elle peut être effectuée à la demande du patient. Comme chez la femme, la greffe de la moitié du mamelon controlatéral, si le volume le permet, est possible.

Lipomodelage

Le lipomodelage mammaire est réalisé à la demande du patient en cas de rétraction inesthétique par greffe de tissu adipeux. Le tissu adipeux est prélevé par lipoaspiration et injecté après centrifugation selon un quadrillage tridimensionnel pour masquer la dépression cicatricielle inesthétique.

Une réaction inflammatoire est souvent notée dans les jours qui suivent l’intervention. Une diminution du volume du lipomodelage est classique : il faut légèrement surtraiter de 40 %. Les complications sont essentiellement liées à la lipoaspiration : les complications immédiates sont déterminées par les ecchymoses voire les hématomes et, à distance, des dépressions cutanées dans les sites de prélèvement de la graisse si la lipoaspiration a été trop superficielle.

Symétrisation du sein controlatéral

La symétrisation mammaire peut être nécessaire en cas de sein graisseux ou de gynécomastie, parfois associée. Plusieurs situations sont envisageables en fonction du volume et de la texture du sein controlatéral.

Dans tous les cas, le traitement sera précédé d’une imagerie récente (mammographie, échographie ou IRM).

Traitement du cancer du sein chez l'homme avant après

Voici un exemple d’aspect du thorax après une mastectomie simple chez l’homme, illustrant le résultat obtenu à l’issue de l’intervention

A retenir sur la chirurgie du cancer du sein chez l"homme

La chirurgie du cancer du sein chez l’homme a quelques particularités en raison :

• de l’absence d’étude randomisée prospective liée à la rareté de la maladie ;
• du caractère fréquemment central avec atteinte aréolaire, qui laisse peu de place au traitement conservateur ;
• de la fréquence de l’atteinte ganglionnaire, qui ne contre-indique pas pour autant la réalisation du ganglion sentinelle.
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La reconstruction chez l’homme consiste le plus souvent en un tatouage aréolaire mais un lipomodelage peut être effectué pour traiter une cicatrice rétractile inesthétique. Une symétrisation est parfois nécessaire en cas de gynécomastie associée et peut consister en une réduction par une simple lipoaspiration ou des techniques plus sophistiquées selon l’importance de la gynécomastie et de la texture du sein.

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